La pandemia de COVID-19 produjo innumerables cambios en nuestra vida cotidiana. A raíz del miedo al contagio, el aislamiento social, los problemas económicos y las muertes de seres queridos, los niveles de estrés y ansiedad se dispararon entre la población.

Según un informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y su Comisión de Alto Nivel sobre Salud Mental y COVID-19, la pandemia influyó en la salud mental de la Región de una forma que no tiene precedentes.

En este contexto de miedo y confinamiento los servicios de salud mental tuvieron que adaptarse y dar lugar a la terapia psicológica online para atender a los pacientes. En esta situación de emergencia fue una opción invalorable, pero pasada esa crisis, ¿es lo mismo hacer terapia online que presencial?

El doctor Juan Ingelmo, jefe interino del Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas de la UBA, explicó: “Desde el punto de vista de quien formula la consulta, el paciente, la diferencia entre la terapia presencial y la virtual no suele ser tan marcada. La pantalla ‘virtualiza’ la presencia del terapeuta, y muchos pacientes no reflexionan profundamente sobre las diferencias entre ambas modalidades. No obstante, para el terapeuta, las diferencias son sustanciales”.

Y agregó: “Hay que entender que la popularización de la opción virtual devino de una situación excepcional, en pandemia por COVID-19. No ocurrió por haber demostrado que la consulta virtual, como herramienta, era igual o mejor que la entrevista individual presencial. Una vez que la situación excepcional termina, las herramientas que se aplicaron en ese contexto deben ser revisadas, y eventualmente aplicadas en nuevos contextos”.

Por otro lado, en diálogo con la doctora Sara Zusman de Arbiser, médica psicoanalista, miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA), autora de libros e integrante de Comisiones de Cultura y de Psicoanálisis y Cine de APA explicó que los modos en que se lleva a cabo el psicoanálisis han sufrido muchos cambios desde que Sigmund Freud los empleó por primera vez, e incluso él mismo los fue variando a lo largo de su vida.

La experta citó varios ejemplos que usó el “Padre del Psicoanálisis”. “Hipnosis en los primeros momentos; una paciente que analizó estando de vacaciones en una posada en la montaña; a un niño, Juanito, lo analizó a través de conversaciones con el padre. Al músico Gustav Mahler lo analizó haciendo una caminata larga con él. Sabemos que también Freud se comunicaba con sus pacientes y discípulos que vivían en otra ciudad, a través de cartas, donde se puede observar la continuación de un proceso psicoanalítico iniciado en forma presencial. En cada una de aquellas circunstancias podemos observar a Freud trabajando con la convicción de que mantenía un diálogo analítico”, afirmó.

Después de Freud, cada cambio en el procedimiento técnico ha despertado preocupación, afirmó la médica psicoanalista: “Por ejemplo, los analistas ya no ven a los analizados seis veces por semana (salvo casos excepcionales) como se hacía al principio, ni tampoco usan siempre el diván”.

Sin embargo, la especialista expresó que desde sus primeras experiencias, primero con el análisis telefónico y luego el “chat”, siempre consideró que eran recursos posibles. Finalmente, concluyó: “En mi experiencia no encuentro inconvenientes en la terapia online. Considero que ambas, la terapia presencial y la online, brindan iguales resultados”. Y reafirmó: “Lo fundamental es el vínculo transferencial que se genera con el paciente. Que haya deseo de analizar en el analista y demanda de análisis y deseo de tratamiento en el paciente”.

Por otro lado, Gemma Mestre-Bach, investigadora postdoctoral, doctora en Medicina e Investigación Traslacional, UNIR – Universidad Internacional de La Rioja, España, escribió un artículo en The Conversation donde expresó que aún no se dispone de suficientes estudios científicos para llegar a una conclusión sobre la eficacia de la asistencia profesional a distancia.

“Por el momento, la terapia cognitivo-conductual online ha sido una de las más exploradas por distintos estudios. Y puede decirse que los resultados han identificado diferentes ventajas en la telepsicología: los informes apuntan a que resultaría igual de eficaz que la versión presencial para abordar trastornos como la ansiedad, la depresión y la insatisfacción corporal, entre otros”, señaló la investigadora.

Los pros y los contras

Varios autores han identificado diferentes ventajas en la telepsicología, señaló Gemma Mestre-Bach: accesibilidad; ahorro de tiempo, esfuerzo y costos de desplazamiento; flexibilidad de horarios; participación de la familia y mayor aceptación en pacientes jóvenes.

Por su parte la doctora Zusman de Arbiser señaló: “Cada paciente opta por el recurso técnico que le resulta más cómodo. Así están aquellos que eligen comunicarse hablando por teléfono y los que lo hacen cara a cara, y prefieren la videocámara, Facetime, Skype o Zoom o Google Meet”.

Y añadió: “Elegimos para el análisis de pareja y del grupo familiar la videocámara o Zoom. Observamos que los niños y adolescentes, los nativos digitales, se sienten muy cómodos con cualquiera de estas plataformas y se adaptan fácilmente. Poder observarlos en su casa y con sus juguetes es una experiencia sumamente enriquecedora. Hay escritos de Donald Winnicott, pediatra, psiquiatra y psicoanalista inglés, donde señala la necesidad de conocer el ambiente donde crece el niño. Se puede aprender mucho de lo que intensifica un contacto virtual”.

Sin embargo, también existen limitaciones, como las dificultades para interpretar el lenguaje verbal y no verbal. El doctor Ingelmo explicó que uno de los aspectos a considerar es la pérdida de la observación completa del cuerpo del paciente en la terapia virtual.

“En una consulta presencial, el especialista tiene la posibilidad de observar detalles sutiles del movimiento corporal del paciente, que pueden ser cruciales para un diagnóstico preciso. Por ejemplo, un ligero temblor en las manos, que puede indicar problemas como la acatisia (un síntoma de ansiedad o un efecto adverso de ciertos fármacos), es algo que difícilmente se puede detectar a través de una pantalla”, explicó.

Además, la terapia virtual presenta una necesidad mayor de carga cognitiva tanto para el terapeuta como para el paciente. “El hecho de que la imagen de uno mismo aparezca en pantalla añade un elemento de distracción, aunque no se quiera prestarle atención conscientemente”, señaló Ingelmo. También mencionó el ligero “delay” en las videollamadas, que aunque imperceptible en muchos casos, puede afectar la fluidez de la comunicación. A más estímulos, se requiere más concentración y capacidad de atención.

Pese al alcance que esta herramienta le brinda a pacientes y terapeutas, Ingelmo afirmó que la consulta virtual debe ser utilizada sólo cuando la presencialidad no es posible, o para un circunstancia especial donde se debe hacer un seguimiento cuando el paciente está lejos, pero siempre que se haya tenido la oportunidad de evaluarlo presencialmente y sepa que la consulta virtual es la mejor opción.

Entre las cosas que se pierden en la virtualidad, está la posibilidad de hacer un examen físico. “Los psiquiatras debemos realizar un examen neurológico de los pacientes, lo que nos permite hacer un diagnóstico diferencial. Para hacerlo son necesarias ciertas maniobras y, obviamente, no se pueden efectuar de forma virtual” advirtió el especialista.

A pesar de estos desafíos, la terapia virtual ofrece una importante ventaja: la accesibilidad. Para personas que enfrentan dificultades para asistir a una consulta presencial, ya sea por razones geográficas o de movilidad, la terapia virtual es una alternativa invaluable.

Sin embargo, Ingelmo subrayó la importancia de un consenso clínico sobre cuándo es viable y cuándo no. “Sugiero que al menos las primeras consultas sean siempre de forma presencial, para poder establecer un encuadre adecuado y valorar las condiciones de riesgo que pueden surgir durante la terapia”, agregó.

El especialista manifestó que la videoconsulta como parte de la terapia está aún en una etapa de desarrollo. “Hay tiempos de evolución que requerimos para dominar una actividad, más con las tecnologías que avanzan a una velocidad exponencialmente mayor que nuestra capacidad de comprenderlas en muchos casos”, remarcó el médico.

Dentro de esos estadios tempranos de la utilización de la tecnología, el profesional se preguntó sobre cuál es el nivel de privacidad y comodidad con el que el paciente podrá encarar la terapia por fuera del consultorio, a través de la videollamada, ya que en la terapia convencional, el psicólogo/psiquiatra es quien delimita el entorno de la sesión, mientras que en una terapia virtual, el paciente elige el espacio.

El doctor Ingelmo añadió que “existen condiciones dependientes del trastorno mental, que son de un riesgo tal, en las que no sería recomendable la aplicación de esta herramienta. Por ejemplo, el caso de un paciente psicótico con alucinaciones mandatorias y riesgo suicida establecería una condición en la cual el seguimiento virtual sería inconveniente”. “¿Cuál es su posibilidad de abordaje? Uno no sabe la capacidad que tiene el paciente para procesar cierta información y cómo abordarla desde una pantalla”, destacó el experto.

Por su parte, la doctora Zusman de Arbiser brindó dos casos en los que la consulta virtual fue una verdadera aliada: “Una paciente embarazada, que presentó amenaza de aborto con indicación médica de reposo absoluto, me pide la posibilidad de continuar las sesiones por teléfono. Lo hicimos con una frecuencia de tres veces por semana durante todo el embarazo y en los primeros meses después del nacimiento de la hija y luego continuó con algunas sesiones de análisis presencial y otras sesiones online (tratamiento híbrido)”.

Otro caso, dijo la experta, fue el de un paciente que inició su análisis a los 14 años de edad y que después de cuatro años de tratamiento, a raíz de una beca para ingresar a una Universidad le pidió continuar el tratamiento a través de sesiones telefónicas.

“Estos dos casos los atendí años antes de la pandemia, previamente a que se implementara la terapia online como se hace en la actualidad. En este momento, la mayoría de mis pacientes se atienden online. Una razón importante que expresan es que de esta manera pueden optimizar los tiempos. Muchos de ellos no tienen tiempo para viajar hasta el consultorio, por trabajo, estudio y otras ocupaciones. Otros viven en otras provincias o en el extranjero. De esta manera pueden hacer sus sesiones de psicoanálisis con más tranquilidad”, destacó.

Finalmente, el doctor Ingelmo reflexionó sobre el impacto de la tecnología en la salud mental, no solo como una herramienta terapéutica, sino también como un factor que puede desencadenar problemas, como la ansiedad generada por las redes sociales o el aumento del juego online.

“Antes había que ir a un casino, quedarse un tiempo, implicaba una actividad que ahora está reemplazada desde el teléfono. Se puede estar haciendo cualquier cosa y estar apostando. Por eso es importante destacar que la tecnología es una herramienta: su valor depende de cómo se utilice y en manos de quién esté”, destacó el experto.

Finalmente, para Gemma Mestre-Bach, y en base a los estudios analizados, la terapia online parece ser especialmente útil en problemas de salud mental no demasiado graves y que no impliquen la asistencia presencial durante una crisis. Por ejemplo, “se utiliza habitualmente para tratar la ansiedad, la depresión, el insomnio, trastornos de la conducta alimentaria, el uso problemático de pornografía o para dar soporte a cuidadores de personas con demencia, entre otros”.

Y concluyó: “Aunque los estudios iniciales sobre su eficacia son prometedores, todavía es necesario profundizar para entender completamente sus ventajas y limitaciones. Además, es crucial abordar los desafíos éticos, técnicos y de accesibilidad para maximizar su potencial y asegurar que sus beneficios lleguen a todos los que la necesiten”.